Десетилетия наред високият LDL холестерол е една от основните мишени при профилактиката и лечението на атеросклерозата. Съвременните изследвания обаче показват, че натрупването на холестерол в артериалната стена е само част от процеса. Хроничното възпаление също участва активно в развитието и дестабилизирането на атеросклеротичните плаки.
Това разбиране доведе до т.нар. възпалителна хипотеза за атеросклерозата и до опити възпалението да бъде атакувано директно с лекарства.
Последните клинични резултати обаче са противоречиви и отново разпалиха научния спор: ако възпалението е толкова важно, защо някои противовъзпалителни терапии не намаляват сърдечносъдовите инциденти?
Атеросклерозата не е просто натрупване на холестерол
Днес атеросклерозата се разглежда като сложен процес, при който липидите и имунната система взаимодействат постоянно.
LDL частиците могат да проникнат и да се задържат в стената на артериите. Модифицираните липопротеини активират имунната система и привличат моноцити, които се превръщат в макрофаги.
Макрофагите поглъщат липидите и могат да се превърнат в т.нар. пенести клетки. Постепенно се формира атеросклеротична плака, в която участват холестерол, възпалителни клетки, гладкомускулни клетки и съединителна тъкан.
При част от плаките продължителният възпалителен процес може да допринесе за тяхната нестабилност. Разкъсването на плака може да доведе до образуване на тромб и последващ инфаркт или исхемичен инсулт.
Доказателството, което промени кардиологията
Едно от най-силните доказателства за самостоятелната роля на възпалението идва от голямото клинично изпитване CANTOS.
В него участват повече от 10 000 пациенти, преживели инфаркт и с повишен високочувствителен C-реактивен протеин (hsCRP), въпреки стандартното лечение.
Изследователите използват canakinumab – моноклонално антитяло, блокиращо възпалителния цитокин интерлевкин-1β.
Терапията намалява честотата на сърдечносъдовите събития, без съществено да понижава LDL холестерола. Именно това се приема като важно доказателство, че възпалението може да бъде терапевтична мишена независимо от липидите.
Но не всяко противовъзпалително лечение работи
След CANTOS изглеждаше логично, че потискането на възпалението може да се превърне във втори голям стълб на профилактиката наред с понижаването на холестерола.
Реалността се оказа по-сложна.
Няколко противовъзпалителни терапии не успяха да покажат убедително намаляване на сърдечносъдовите инциденти. Сред тях е нискодозовият methotrexate, който не показва полза в изпитването CIRT и същевременно не успява значимо да намали ключовите възпалителни маркери IL-6 и hsCRP.
Това подсказва, че не е достатъчно просто да се използва лекарство с общ противовъзпалителен ефект. Вероятно трябва да бъде атакуван конкретен биологичен път, който действително участва в атеросклерозата.
Колхицинът се превърна в основния практически тест на теорията
Особено внимание получи нискодозовият colchicine – старо и сравнително евтино противовъзпалително лекарство.
В изпитванията COLCOT и LoDoCo2 ниски дози colchicine намаляват сърдечносъдовите инциденти при определени пациенти с установена атеросклеротична болест. Американската FDA впоследствие одобрява нискодозов colchicine за намаляване на риска от инфаркт, инсулт, коронарна реваскуларизация и сърдечносъдова смърт при определени възрастни пациенти.
Но други проучвания не показват същия резултат. Например при започване на colchicine в условията на остър миокарден инфаркт в CLEAR-SYNERGY не е установена очакваната полза.
Именно тези различия подхранват сегашния научен спор.
Означават ли отрицателните проучвания, че възпалителната хипотеза е грешна?
Не непременно.
Едната научна позиция е, че резултатите от някои клинични изпитвания са далеч по-малко впечатляващи, отколкото би трябвало да бъдат, ако възпалението е основният източник на остатъчния сърдечносъдов риск.
Критиците посочват, че въпреки десетилетия изследвания и огромни инвестиции, сравнително малко специфични противовъзпалителни терапии са доказали категорична клинична полза. В обзор от 2025 г. дори се поставя въпросът дали прекомерният фокус върху „остатъчния възпалителен риск“ не е отклонил вниманието от по-ранното откриване и лечение на самата атеросклероза.
Другата позиция е, че самата биология на възпалението при атеросклероза вече е убедително доказана, но все още не знаем кой възпалителен механизъм трябва да атакуваме, при кои пациенти и в кой момент от заболяването.
LDL срещу възпаление е погрешното противопоставяне
Една от най-важните идеи в съвременната кардиология е, че липидната и възпалителната хипотеза не трябва да се разглеждат като конкуренти.
LDL частиците участват в началото и развитието на атеросклеротичната плака, но самото натрупване на липиди предизвиква имунни и възпалителни реакции. Холестеролните кристали например могат да активират NLRP3 inflammasome и последващо освобождаване на възпалителни медиатори.
Същевременно възпалението може допълнително да наруши обработката и отстраняването на холестерола от клетките.
Затова все повече изследователи разглеждат атеросклерозата като резултат от взаимодействие между холестерола и възпалението, а не като заболяване, причинено изключително от единия механизъм. Нов научен обзор от 2026 г. описва именно „cholesterol-inflammation fusion hypothesis“, при която двата процеса взаимно се усилват.
Какво представлява „остатъчният възпалителен риск“?
При някои пациенти LDL холестеролът може да бъде добре контролиран със статини или други липидопонижаващи лекарства, но рискът от нов инфаркт или инсулт да остане висок.
Една от възможните причини е продължаващо нискостепенно възпаление.
Като маркер за него най-често се използва високочувствителният C-реактивен протеин – hsCRP.
Научното становище на American College of Cardiology от 2025 г. посочва, че при пациенти с установено сърдечносъдово заболяване hsCRP е важен предиктор за бъдещи съдови събития и обръща специално внимание на стойности над 2 mg/L.
Това обаче не означава, че всеки човек с повишен CRP трябва да приема противовъзпалително лекарство. CRP може да бъде повишен при инфекции, травми и множество други заболявания и трябва да се интерпретира в конкретния клиничен контекст.
Нови лекарства вече атакуват други възпалителни пътища
Следващият голям тест за възпалителната теория вероятно ще дойде от лекарства, насочени към интерлевкин-6 (IL-6).
IL-6 се намира надолу по същата възпалителна каскада, която включва NLRP3 и IL-1β, и се разглежда като потенциално по-прецизна терапевтична мишена.
В момента се провеждат големи рандомизирани изпитвания на IL-6 инхибитори, включително ziltivekimab, при различни високорискови групи. Първите важни резултати се очакват в края на 2026 г. или началото на 2027 г.
Какво означава всичко това за пациентите?
Научният спор не отменя установените методи за профилактика на атеросклерозата.
Понижаването на LDL холестерола остава една от най-добре доказаните стратегии за намаляване на сърдечносъдовия риск. Контролът на кръвното налягане, отказът от тютюнопушене, физическата активност, здравословното хранене и контролът на диабета също остават фундаментални.
Противовъзпалителните терапии трябва да се разглеждат като допълнение при определени пациенти, а не като заместител на контрола на холестерола и останалите рискови фактори. Това е и позицията в актуалното научно становище на American College of Cardiology.
Новото разбиране за атеросклерозата
Спорът около възпалителната хипотеза всъщност показва колко много се е променило разбирането ни за атеросклерозата.
Вече е трудно заболяването да бъде описано просто като „запушване на артериите с холестерол“. Атеросклеротичната плака е динамична биологична структура, в която взаимодействат липопротеини, клетки на имунната система, възпалителни сигнали и самата съдова стена.
Натрупаните данни убедително показват, че възпалението участва в този процес. Големият нерешен въпрос е друг: как тази биология да бъде превърната в достатъчно безопасно и ефективно лечение, което реално намалява инфарктите и инсултите.
Следващото поколение клинични изпитвания вероятно ще покаже дали директното контролиране на възпалението ще се превърне във втори основен терапевтичен подход към атеросклерозата наред с агресивното понижаване на LDL холестерола.
Източници
American College of Cardiology – Inflammation and Cardiovascular Disease: 2025 Scientific Statement
Inflammation in Atherosclerosis – No Longer a Theory
Inflammation in atherosclerosis: a Big Idea that has underperformed so far
Cholesterol-Inflammation Fusion Hypothesis in Atherosclerosis
Добави коментар
Внимание: Задължително е писането на кирилица.