Асцит

Асцит - Описание

Видове асцит

Причини за възникване на асцит

Симптоми при асцит

Асцит – Поставяне на диагноза

Лечение при асцит

Асцит – профилактика

Асцит - Описание

Думата асцит има гръцки произход и означава торба или сак. Под асцит се разбира състояние на патологично натрупване на течност в коремната кухина. При здрави мъже има малко количество или изобщо не се съдържа течност интраперитонеално. При жените може да има малко течност, от порядъка на 20 мл., в зависимост от фазата на менструалния цикъл.

Видове асцит

Според количеството на течността при асцит, той бива три степени:

• Първа степен - леко изразен асцит, който се вижда само на ехограф и компютърна томография;
   
• Втора степен - на лице е издуване по фланговете на корема (в легнало положение); при промяна на положението на тялото, се променя притъпеният звук при перкусия;
   
• Трета степен - асцитът е видим с просто око; усеща се трептенето на течността при физикално изследване.

Според механизма на възникване, асцитът може да бъде:

• Асцит, дължащ се на повишено налягане в порталната венозна система (портална хипертония):

 - Чернодробен застой, констриктивен перикардит, застойна сърдечна недостатъчност;

-    Чернодробно заболяване, цироза, алкохолен хепатит, фулминантна чернодробна недостатъчност, масивни чернодробни метастази.

• Асцит, дължащ се на понижено съдържание на албумин – хипоалбуминемия:

-    Нефротичен синдром (загуба на албумин през бъбреците);

-    Протеин-губеща ентеропатия (загуба на протеини през червата);

-    Тежко недохранване.

•    Асцит, дължащ се на инфекция на перитонеума:

-    Бактериален/туберкулозен перитонит; перитонит, причинен от гъбички;

-    Перитонит, свързан с вируса на СПИН.

• Асцит, дължащ се на злокачествено заболяване на перитонеума:

-    Перитонеална карциноматоза, псевдомиксома перитоней, мезотелиом;
-    Хепатоцелуларен карцином.

• Асцит, причинен от разнообразни причини:

-    Хилозен асцит;
-    Билиарен асцит;
-    Панкреасен асцит;
-    Нефрогенен асцит;
-    Уринен асцит;

Причини за възникване на асцит

Най-честата причина за възникване на асцит са чернодробните заболявания. За тях насочват данни за хронична злоупотреба с алкохол, прекарани вирусни хепатити, злоупотреба с наркотици и други. Причините за асцит могат да са както с чернодробен, така и с извънчернодробен произход:

•    Цироза;
•    Сърдечна недостатъчност;
•    Нефротичен синдром;
•    Констриктивен перикардит;
•    Запушване на чернодробните вени;
•    Злокачествени заболявания и метастази;
•    Туберкулоза;
•    Панкреатит;
•    Васкулит;
•    Бъбречна диализа;
•    Тумори на яйчниците (Синдром на Мейгс).

Симптоми при асцит

При физикално изследване на пациент с асцит трябва да се обърне внимание на наличието на белези на портална хипертония и хронично чернодробно заболяване. Белези, насочващи към чернодробно заболяване са жълтеница, палмарен еритем (зачервяване на кожата по дланите), паяковидни ангиоми (малки, подобни на паяк капилярчета). Черният дроб понякога се опипва трудно, особено ако е налице голямо количество асцитна течност. Все пак ако палпацията му се осъществи, той е най-често увеличен. С разнообразни физикални методи е възможно установяването на свободната течност в коремната кухина.

Изпъкналите югуларни вени на шията предполагат асцит от сърдечен произход. Твърд възел в областта на пъпа, т.нар. възел на сестра Мари-Жозеф, не е често срещан, но когато е налице предполага наличие на злокачествен процес от стомашен, панкреасен или чернодробен произход. Откриване на възел в ямката над лявата ключица, предполага наличие на злокачествен процес на стомаха. Пациенти със сърдечно или бъбречно заболяване могат да имат аназарка – генерализирани по цялото тяло отоци.

Симптомите при асцит могат да варират, в зависимост от произхода и степента на развитието му.

• Тежест и чувство на опъване в областта на корема;
   
• Бързо наддаване на тегло, дължащо се на събирането на течност в коремната кухина;
   
• Дискомфорт, който може да се изразява само като напрегнатост в корема, но може и да е свързан с чувство на болка, когато се дължи на злокачествен процес;
   
• Гадене и загуба на апетит – дължат се на притискане на червата и стомаха от нарастващата течност;
   
• Нарастващ задух – дължи се от една страна на притискането на диафрагмата и затрудненото движение на белия дроб, а от друга страна на намаленото връщане на кръв по венозната система до сърцето.
   
• Поява на пъпна херния – поради повишеното налягане в коремната кухина е възможно поява на херния в тази област.

Описаните симптоми са общи за повечето видове асцит. Възможни са и други, в зависимост от подлежащото заболяване.

Асцит – Поставяне на диагноза

Събирането на свободна течност в коремната кухина по своята същност не е заболяване, а симптом на налично такова. Целта на диагностичните методи е да се докаже наличието на асцит, а също и да се установи процесът, който е довел до появата му. При висока степен на асцит доказването му е възможно и с физикални методи (оглед, палпация, перкусия). При леко изразен асцит най-често се използва ехографско изследване.
 

• Коремна пункция и изследване на течността

При пациенти с новооткрит асцит, с неясен произход се прави пункция на корема, чрез която се взема течност за изследване. Пробата се изследва за клетки, ниво на албумин и общ протеин, бактериална посявка. В повечето случаи асцитната течност е прозрачна и оцветена в жълто. Наличието на кръв в течността може да се дължи както на травма, така и на злокачествено заболяване. Мътната асцитна течност, с гнойна консистенция насочва към наличие на инфекция. При наличие на инфекциозен процес в течността се откриват повишено ниво на левкоцити. При туберкулозен перитонит са повишени лимфоцитите.
Важно изследване на течността от пункцията е установяването на градиента между албумина в серума и този в асцитната течност. Чрез него може да се определи наличието на портална хипертония. Освен нивото на албумин, в течността се изследва и нивото на общ белтък.

В течността от коремната пункция се търсят както бактериални клетки, така и малигнени клетки. Така може да се докаже наличие на перитонит или малигнен процес в коремната кухина.
 

• Образни изследвания при асцит

- Рентгенография – в зависимост от големината на асцита може да се визуализира повдигане на диафрагмата, наличие на плеврални изливи (основно вдясно), изместване на коремните органи от нормалните им места.

  - Ехография – това е най-бързият и лесен начин за откриване дори и на малки количества асцитна течност. Освен за доказване на наличието на асцитна течност, ехографското изследване може да подпомогне и откриването на причината за асцит.

  - Компютърна томография – визуализира се както наличието на асцит, така и процесът довел до него.

• Лапароскопия

Използва се, когато въпреки другите изследвания причината за асцит остава неизяснена.
 

• Други изследвания

Назначават се рутинни изследвания като пълна кръвна картина, изследване на серумен албумин и общ белтък, чернодробни ензими и др.

Лечение при асцит

При наличие на асцит, лечението е насочено в две посоки – повлияване на причината, довела до развитието на асцит и мерки, насочени към намаляване на течността и облекчаване на симптомите.

• За повлияване на асцит добър ефект има прилагането на диета и приема на диуретици. Диетата се състои основно в намаляване на приема на сол – под 2 грама/дневно. Важно е пациентът да избягва и храните със „скрито” съдържание на сол, а не просто да не соли храната. Ограничаване на приема на вода рядко се налага.
   
• Диуретиците имат ключова роля в лечението на асцит. При чернодробни заболявания с най-добър ефект е алдостеронът. Неговият ефект настъпва след около три дни от началото на приема. Други диуретици също могат да се прилагат – фуроземид, амилорид, по-рядко манитол. При лечението с диуретици периодично трябва да се изследват електролитите в кръвта, за да не се причини прекомерна загуба на калий с урината (това не се отнася за алдостерона, там има обратен риск).
   
• За бързо облекчаване на симптомите може да се извърши терапевтична пункция с изтегляне на течността. Обикновено се изтеглят не повече от 1-1.5 литра.
   
• Оперативни процедури също се прилагат, особено при неповлияване на състоянието от другите методи на лечение. Те представляват шънтови операции, при които най-често асцитната течност се връща в общото кръвообръщение през венозната система.

Асцит – Профилактика

Тя е трудно постижима, поради многообразието от състояния, които могат да доведат до асцит. Мерки за ограничаване на злоупотребата с алкохол и предпазване от вирусни хепатити безпорно намаляват риска от чернодробно увреждане и асцит.