Ревматизъм – Описание

Ревматизъм е автоимунен възпалителен процес. Ревматизъм се развива след прекарана инфекция на фаринкса,  причинена от стрептококови бактерии от група А. Доказано е, че ревматизъм може да настъпи и след кожна инфекция със стрептококи.  Той има много разнообразна клинична картина. Ревматизъм се характеризира с негнойно възпаление на ставите, сърцето, подкожната тъкан и централната нервна система. Най-значимото усложнение при ревматизъм е засягането на сърцето.

От ревматизъм боледуват най-често деца на възраст от 5 до 15 години. Той може да се наблюдава и при млади възрастни, но честотата спада значително след пубертета и заболяването се среща много рядко след 35 годишна възраст.

Ревматизъм – Причини за развитието

Ревматизъм - лечениеРевматизъм може да настъпи след инфекция с бета-хемолитични стрептококи от група А. Възникването на заболяването се обяснява с понятието антигенна мимикрия – наличие на сходство между части на стрептоковия бактерий и някои тъкани на тялото. При наличие на стрептококова инфекция на фаринкса и по-рядко на кожата, имунната система на човека реагира с образуване на антитела, насочени срещу причинителя. Наличието на антигенна мимикрия пречи на имунната система да различи собствените тъкани от структурите на бактерия. Това води до развитие на възпаление в засегнатите  тъкани, което продължава след преминаването на инфекцията на гърлото или кожата.

Ревматизъм – Симптоми

Ревматизъм може да се изяви с разнообразни симптоми, които се появяват самостоятелно или в различни комбинации.

Възпаленогърло – само около 35-60% от пациентите с ревматизъм си спомнят за предшестващо заболяване със симптоми от горните дихателни пътища в предходните няколко седмици. Много от заболелите не търсят медицинска помощ или не вземат предписаните им антибиотици за профилактика на ревматизъм.

Полиартрит – като цяло артритът на повече от една стави настъпва при около 75% от болните с ревматизъм. Честотата на появата на този симптом нараства с възрастта. Артритът при ревматизъм обикновено е симетричен и засяга големите стави, като коленни, глезенни, лакътни и ставите на китките. Те са оточни, зачервени, топли и болезнени. Артритът обикновено мигрира и обхваща нови стави. При повечето случаи на заболяването, полиартритът отзвучава за около 4 седмици, без да остават трайни последици. В противен случай трябва да се преразгледа диагнозата и да се търси друга причина за артрита.

Кардит – той е единственото проявление на ревматизъм, което може да остави трайни увреждания и дори да причини смърт. Обикновено се проявява като панкардит – с  възпаление на ендокарда, миокарда и перикарда. Наблюдава се в 30-60% при първите атаки на ревматизъм. По-често се наблюдава при по-малки деца, но се случва и при възрастни. Тежкото възпаление може да доведе до развитие на сърдечна недостатъчност. Пациентите с кардит могат да имат задух при физически усилия, кашлица, пристъпен нощен задух, гръдна болка, ортопнея. При перикардит се появява характерен шум – перикардно триене, както и е възможно наличие на излив в перикардната торбичка. Засягането на клапите на сърцето (предимно митралната) води до поява на характерен шум при аускултация. Възможно е  пациентът да няма изявени симптоми на кардит, а диагнозата да се постави на базата на данни от аускултацията или от ехокардиография.  

Хорея – характеризира се с бързи, некоординирани и неволеви движения на части на тялото, емоционална лабилност, промени в личността. Може да засегне артикулацията и когнитивните способности. Настъпва при около 25% от случаите и е много рядко срещана при възрастни. Най-често се засягат момиченца. Възникването й се обяснява с антигенна мимикрия – с наличие на автоантитела, свързващи се с ганглиозида в мозъка. Хорея може да се наблюдава самостоятелно или в комбинация с другите симптоми. Обикновено настъпва от един до шест месеца след предшестваща стрептококова инфекция и има едновременно неврологични и психологични прояви. Подобно на полиартрита, хореята обикновено отзвучава без да остави трайни увреждания. В някои случаи обаче, може да продължи две – три години и да е значителен проблем за болния и семейството му.

Еритема маргинатум – проявява се най-често като несърбящи, безболезнени, зачервени обриви по тялото. Имат форма на кръгчета дим, които нарастват в периферията, а изсветляват в центъра. Най-често се разполагат по тялото и проксималните части на крайниците. Обикновено се забелязват само при хора със светла кожа. Еритемата се наблюдава при около 10% от случаите на ревматизъм и е много рядка при възрастни. Обривите се запазват от няколко седмици до месеци.

Подкожни възли – не са често срещано явление и обикновено съпътстват тежко протичащ кардит. Възлите са безболезнени и се разполагат върху костни повърхности или над сухожилия – колена, лакти, глезени, върху ахилесовото сухожилие и др. Обикновено изчезват след една – две седмици.

Други симптоми – треска, коремна болка, отпадналост, кръвотечение от носа.

Ревматизъм – Диагноза

Няма лабораторно изследване, което на сто процента да поставя диагнозата ревматизъм. Насочващи към диагнозата са данните за прекарана инфекция на гърлото или кожата.

За доказване на стрептококова инфекция се взема материал от фаринкса и се търси причинителя. Друго изследване е измерването на титъра на антистрептококови антитела (АST). Повишеният титър на антитела е белег за предшестваща инфекция със стрептококи на гърлото и в по-малка степен на кожата.

Други лабораторни изследвания като скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), С-реактивен протеин най-често са повишени, без това обаче да има особено значение за диагнозата. Проби от кръвта (хемокултури) се вземат при съмнение за ендокардит.

От образните изследвания се извършва рентгенография на бял дроб, на която може да се открие уголемена сърдечна сянка, поради сърдечната недостатъчност или голям перикарден излив. За оценка на засягането на сърцето значение има извършването на ехокардиография. Тя дава оценка на състоянието на сърдечните клапи – структурно и функционално.

Други изследвания, които могат да се извършат са електрокардиограма, изследване на ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела, за изключване на ревматоиден артрит. Може да се наложи и извършване на артроцентеза, за изключване на септичен артрит.

Ревматизъм- Лечение

Терапията и профилактиката при ревматизъм има четири опорни точки:

·         Лечение на стрептококовата инфекция, която е довела до заболяването.

·         Лечение на острата фаза на ревматизъм.

Прилагат се противовъзпалителни средства за контрол над артрита, треската и другите остри симптоми. Най-често се прилагат салицилати, въпреки че е възможно и приложение на други нестероидни противовъзпалителни. Стероиди се прилагат при пациенти, при които нестероидните медикаменти не са дали добър ефект.

Режимът на легло е традиционна част от лечението на ревматизъм, особено при пациенти с кардит. На болните се препоръчва да почиват през острата фаза на заболяването и постепенно да повишават активността си след преминаването й.

Хореята обикновено се третира консервативно в спокойна, нестимулираща среда. При нужда от седация се прилага най-често валпроева киселина. При рефрактерна на лечение хорея се прилагат интравенозен глобулин, стероиди и плазмафереза, въпреки че сигурен ефект не е доказан.

·         Лечение на кардита

Почивката на легло е съществена при пациентите със засягане на сърцето. При наличие на сърдечна недостатъчност, лечението е конвенционално. Диуретиците са основни в терапията. При тежък кардит някои прилагат стероиди. При миокардит трябва да се внимава за поява на аритмии.

·         Пеницилинова профилактика

Ревматизъм – Профилактика

Първичната профилактика (лечение на стрептококовия фарингит) значително намалява риска от ревматизъм и трябва да се прилага при доказване на инфекция със стрептококи от група А.

Вторичната профилактика се изисква за предотвратяване на нови стрептококови инфекции и е важна стъпка в поведението при ревматизъм. Пациенти, прекарали ревматизъм са с висок риск за настъпване на нови епизоди, с последващо увреждане на сърцето. Няма единно мнение в продължителността на антибиотичната профилактика, но най-често се прилагат насоките на СЗО ( Световна Здравна организация). Продължителността на профилактиката зависи най-вече от това дали има остатъчно заболяване на сърцето, и от възрастта на пациента. Профилактиката се извършва с пеницилин, а при наличие на алергия – с еритромицин.